……………………………………………
Pieczęć Zleceniobiorcy
ZAKTUALIZOWANA KALKULACJA KOSZTÓW REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

TYTUŁ ZADANIA PUBLICZNEGO: …………………………………………………………………………………………………

V.A Zestawienie kosztów realizacji zadania 
(w sekcji V-A należy skalkulować i zamieścić wszystkie koszty realizacji zadania niezależnie od źródła finansowania wskazanego w sekcji V-B)	
Lp.	Rodzaj kosztu	Rodzaj
miary	Koszt
jednostkowy
[PLN]	Liczba
jednostek	Wartość [PLN]	
					Razem	Rok 1	Rok 2	Rok 34)	
I.	Koszty realizacji działań 	
I.1.	Działanie 1								
I.1.1.	Koszt 1								
I.1.2.	Koszt 2								
...	...								
I.2.	Działanie 2								
I.2.1.	Koszt 1								
I.2.2.	Koszt 2								
...	...								
I.3.	Działanie 3								
I.3.1.	Koszt 1								
I.3.2.	Koszt 2								
...	...								
Suma kosztów realizacji zadania 					
II. 	Koszty administracyjne 	
II.1.	Koszt 1								
II.2.	Koszt 2								
...	...								
Suma kosztów administracyjnych 					
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania 					

V.B Źródła finansowania kosztów realizacji zadania 	
Lp.	Źródło finansowania kosztów realizacji zadania	Wartość [PLN]	Udział [%]	
1. 	Suma wszystkich kosztów realizacji zadania 		100 	
2.	Planowana dotacja w ramach niniejszej oferty 			
3.	Wkład własny5)			
3.1.	Wkład własny finansowy 			
3.2.	Wkład własny niefinansowy (osobowy i rzeczowy) 			
4.	Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania 			
	
V.C Podział kosztów realizacji zadania pomiędzy oferentów6)	
Lp.	Źródło finansowania kosztów realizacji zadania	Wartość [PLN]	
	Razem 	Rok 1 	Rok 2 	Rok 37)	
1.	Oferent 1					
2.	Oferent 2					
3.	Oferent 3					
	...					
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania 					
VI. Inne informacje 	
1.	Deklaracja o zamiarze odpłatnego lub nieodpłatnego wykonania zadania publicznego. 	
2.	Działania, które w ramach realizacji zadania publicznego będą wykonywać poszczególni oferenci oraz sposób ich reprezentacji wobec organu administracji publicznej – w przypadku oferty wspólnej. 	
3.	Inne działania, które mogą mieć znaczenie przy ocenie oferty, w tym odnoszące się do kalkulacji przewidywanych kosztów oraz oświadczeń zawartych w sekcji VII.	
_________________________________
4)	Tabelę należy rozszerzyć w przypadku realizacji oferty w dłuższym okresie.
5)	Suma pól 3.1. i 3.2. 
6)	Sekcję V.C należy uzupełnić w przypadku oferty wspólnej.
7)	Tabelę należy rozszerzyć w przypadku realizacji oferty w dłuższym okresie.

 
.................................................................	Data ........................................................ 

.................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do składania oświadczeń
woli w imieniu oferentów)